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本理赔案例，经当事人A女士(化名)同意分享 希望通过这个案例，大家可以看到 保险理赔是有温度的 如实告知是有力度的 事件简单经过 2019年4月，A女士在网上帮爸爸买了一份百万医疗险 2021年3月，爸爸不幸脑出血住院，花费约12万 2021年4月，A女士整理住院资料，申请理赔。保险公司查到，爸爸在2017年5月有住院记录，没有做好如实告知，不符合投保条件，协议赔付4万，终止合同。 2021年5月，协助A小姐整理资料，以“重大过失无如实告知”为依据，跟保险公司再次协商，最后协议赔付6万，终止合同。 无如实告知，为什么还能赔? 1、再次强调：投保健康保险，需要做健康告知! 先看看A女士帮爸爸购买的保险，健康告知是怎样的问询的，健康告知明确问到被保险人的就医行为，过去2年因病住院。回看A女士的爸爸，在2017年5月的住院情况 ，诊断：1、胃炎 2、肝囊肿 3、心动过缓 4、左前分支传导阻滞 6、高脂血症 7、肩周炎(可能) 如果回到2019年4月，A女士购买这份保险的时间，这次住院情况需要告知，我也亲自测试了这款是医疗险的智能核保，是不能通过的。 大白话：2019年4月，这个投保时间，这份保险是拒保的，所以保险公司有权解除合同，不给续保，是合理的。 2、开局已经埋雷了，出险了，怎么争取? 根据《保险法》第16条规定： 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 幸好A女士的爸爸2017年住院情况比较轻，没有持续治疗记录 而出险的疾病是脑出血，与之前的住院没关联 这种情况，保险公司可以有两种处理： 1、按照故意不履行如实告知义务，解除合同，拒赔。 2、按照重大过失不履行如实告知义务，解除合同，最好的结果是这次全赔，或者协商赔付部分。 处理：建议A女士用重大过失不履行如实告知义务，以及出险的疾病与未如实告知的疾病没有关联，再跟保险公司协商理赔事宜。 A女士考虑如果诉讼，需要付出时间、精力、律师费等，还有诉讼风险，最终接受保险公司的协商，多赔2万。 小感悟 1、保险理赔是有温度的 虽然这次A女士没有做好如实告知，但是保险公司开始的处理并不是直接拒赔，而且协议部分赔付，经过争取，还多赔了2万。 保险不是以拒赔来盈利的，真正发生理赔的时候，理赔人员也希望尽量多赔给客户。 2、如实告知是有力度的 没有做好如实告知，还是会被终止合同，以后的保障就没有了。 不要有侥幸心理，以为保险公司查不到。 知识延伸 精明的读者可能会很多问题： 1、如果推迟一个月投保呢? 没错，推迟一个月，这次住院就超过2年了，而且这次疾病是胃炎，在健康告知下面的问题，没有问询到。 大白话：推迟一个月投保，就完美避开了健康问询，可以投保。 敲黑板：健康告知有技巧，问什么答什么，不问不答! 2、如果这次出险的时间晚一个月，合同超过了2年，可以理赔吗? 这是两年不可抗辩条款，保险公司不能解除合同，刚好这次脑出血理赔，与未如实告知的情况没有相关联，可以理赔的。 敲黑板：两年不可抗辩条款不是神器，不要存侥幸的幻想，误以为过了两年就一定能赔啊! |
