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保险纠纷案例的学习，是为了在保险购买阶段能够吸取前车之鉴，莫重蹈覆辙，让我们不犯下类似的错误;同时也能了解到，如果遇到哪些拒赔情况，是有机会去争取理赔的，以及背后的法律依据是什么! 【基本案情】— 中国裁判文书网(2018)苏02130民初2777号 于某所在的公司于2010年12月31日与保险公司签订了保险合同，约定为其所在的公司992名员工及家属投保门诊住院医疗，团体重疾等险种，其中团体重疾的保额为20万，被保险人为公司的员工(于某为保险人之一)，保险期限自2011年1月1日至2011年12月31日。 2011年4月11日于某至无锡市人民医院就诊，医院以同月15日出具《病历检查报告》，病理诊断结果为右侧甲状腺微小乳头状癌。经过治疗后，于某与同月18日出院，出医院记录中诊断记载为：”1.右甲状腺微小乳头状癌;2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎。“因治疗产生医疗费，于某分别于同年5月13日，5月23日，6月20日，8月18日，11月29日填写团险理赔申请书，并提交申请资料。向保险公司申请理赔住院及门诊费用，理赔金额合计为5974.57元。 自2011年犯甲状腺微小乳头状癌至今，于某均定期复诊，并遵医嘱服用药物。 于某称其于2017年11月听公司其他同事提起才得知，除住院和门诊保险以外，公司还为其投保了团体重疾险，故于某于 2017年12月22日通过其公司向保险公司递交了理赔申请材料，申请理赔团体重疾险保险金20万。保险公司以2018年1月16日出具个人理赔结案通知书，认为于某在2011年就已确诊，但直到2017年年底才提出理赔申请，以已经超过两年索赔时效为由拒绝给付保险金。于某遂诉讼至法院，请求判令保险公司给付保险金20万元及逾期付款利息。 【案情焦点】 于某主张理赔人身保险金是否已超过诉讼时效。 【法院裁判要旨】 《保险法》第二十六条第一款规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 本案被保险人主张理赔人身保险金未超过诉讼时效，理由： 1、基于保险最大诚信原则，于某在2011年向保险公司理赔医疗费用时，提交的理赔材料出院记录中已载明其犯有右侧甲状腺微小乳头状癌，保险公司明知于某所在公司为其投保了团体重疾险，在知晓其患癌事实可能符合团体重疾险的理赔条件时，却未向于某提示或告知，保险公司的行为有违诚实信用原则; 2、于某以2011年4月经人民医院确诊患右侧甲状腺微小乳头状癌，如其明知公司为其投保了团体重疾险，而不向保险公司申请理赔该重疾险项下的20万元保险金，而仅申请理赔5794.57元的住院及门诊费用与常理不符。故其不知公司为其投保团体重疾险存在高度盖然性。 3、关于诉讼时效的适用易采取从宽的原则，于某所在公司虽在投保书声明投保单项下的所有被保险人均已知悉投保的保险相关事宜(于某所在公司在落款处加盖公章)，但不足以证明于某已知晓，且于某对此予以否认，现无证据证明于某2011年就已知晓。 4、于某于2011年被确诊，但出院至今一直在服药，疾病处于持续状态，至2017年知晓所投保的险种时，方才知晓构成”保险事故“，两年诉讼时效应当自此开始计算。 综上，于某的理赔请求未超过诉讼时效，其所犯疾病属于团体重疾险的保险责任范围，保险公司应当给付保险金。 最终法院依照《保险法》第十四条，第二十三条，第二十六条第一款之规定，作出如下判决： 保险公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付于某保险金20万元及逾期付款利息。 判决后双方均未上诉，该判决已经生效。 【法官后语】 一、本案案情具有典型性。 企业为其员工投保团体保险的形式较为常见，但其是否将所投保的险种和理赔条件明确向员工进行公示告知却不尽然。当员工未及时向保险公司理赔，而企业是否向员工告知投保事宜难以查清时，诉讼时效的起算时间点该如何认定、认定时应秉持怎样的原则、最终理赔的诉求能否得到支持，都是具有典型现实意义的法律适用难题。 二、判决结果具有示范性。 第一，本案判决回答了上面的问题，树立了价值取向，即保险的目的在于弥补损失、规避风险，诉讼时效应从宽把握，从合理性角度接常理分析。 第二，保险法特点之一在于最大诚信原则，投保人、被保险人应向保险公司尽到最大诚信的告知义务，那么，根据权利义务对等的原则，保险公司在理赔时也应向被保险人尽到最大诚信义务。本案的保险公司在明知被保险人患有属于理赔范围的疾病时却视而不见，并未进行提醒告知，违反诚实信用原则。况且在保险法领域还有更高的最大诚信原则，这一原则应平等地适用于投保人、被保险人和保险人，适用于投保人的投保环节和保险人的理赔环节。 三、裁判方法体现技巧性。 (一)、在公司是否实际上向员工告知投保的事宜无法查清时，:要善于依照民事案件的高度盖然性标准来判断。原告已经申请理赔过医疗费，表明其并没有放弃向保险公司主张赔偿的权利，从常理上分析，原告应对投保重疾险的事实不知晓，否则肯定会积极主张，因此，原告对投保险种不知晓的可能性更大，更合乎事实和情理。 (二)、本案裁决对保险法第二十六条中的“自知道或者应当知道保险事故”进行了有技巧性的法律解释。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。原告仅知晓其患病的客观事实，但不知道属于“保险事故”，所以时效应从知晓其疾病构成“保险事故”时起算，且原告患有疾病的事实处于特续状态，故认定理赔时未超过时效期间更具说服力。本案中所运用的裁判认定标准和裁判技巧具有较强的示范性和类案可参照性。 本案援引法律条款 《中华人民共和国保险法》： 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 |
