富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第一期——多次出险，恶意理赔，疑似挂床治疗，套取住院津贴

　　案情简介：

　　客户刑某于2014年7月投保保险产品 ，附加医疗保险。2021年9月28日，公司接到报案，客户称其于2021年8月14日被一辆电动车撞伤并遭驾驶员殴打，驾驶员驾车逃离现场，现向公司申请住院日补津贴。通过调阅历史保单承保及赔付情况，理赔人员发现该客户近几年内曾多次发生意外事故，且存在理赔材料造假行为，为进一步核实本次事故真实性，公司随即展开调查走访。

　　调查取证：

　　1.走访事故现场

　　调查人员走访事故现场，现场目击者称当时的确有人发生冲突，但仅是拉扯推搡，并未见到车祸及殴打事件，目击者证词和客户本人描述有所出入，事故真实性不明确。

　　2.排查医院就诊信息

　　调查人员前往客户就诊医院核实资料真实性，经查询，本次就诊记录真实无误，住院票据、清单等相关材料真实有效，客户住院记录属实，未发现异常。

　　3.核查事故真实性

　　走访当地交通及公安部门，未发现当天事故地点有车祸及斗殴事件，事故经过及受伤原因不明。

　　风险评估：

　　1. 意外出险频率高

　　客户意外出险频率过高，平均每年出险2-3次左右，且出险原因均为意外受伤、遭人殴打、意外车祸等。

　　2. 同业多家投保

　　经排查，该客户在多家保险公司均有投保记录，且主要投保险种为意外伤害险，附加高额住院日补。

　　3. 意外风险保额高

　　意外风险保额较高，同时附加高额住院日额补贴。

　　4. 轻病住院时间较长

　　意外轻伤住院过久，疑似挂床，近年来多次长期住院。

　　案件处理：

　　经调查，该案件事故原因不明，意外证据不足，公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任，本案最终拒付处理。结合历史承保及理赔信息，公司发现刑某：

　　(1)投保行为异常，在获取医疗险后撤退寿险;

　　(2)多次申请理赔，事故原因均为被他人殴打、意外受伤等;

　　(3)投保多家高额住院津贴险，长期住院，挂床骗保嫌疑较大。该客户欺诈风险较高，公司已将其纳入反欺诈灰名单数据库管控中， 并将相关情况上报当地保险业协会，避免后续风险事件发生。

　　案例启示：

　　医疗险、意外险类赔付案件，单案赔付金额小，证明材料相对简单，理赔审核快，反欺诈难度较大。近年来，公司积极推进保险欺诈风险管理建设，如开展大数据反欺诈专项行动、推进欺诈风险数据分级管理等，以传统反欺诈经验手段为基础，借助先进科学技术，不断完善和创新反欺诈管理机制，提升了反欺诈工作效能。