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保险欺诈国际上一般也称保险犯罪。严格意义上说，保险欺诈较保险犯罪含义更广。保险当事人双方都可能构成保险欺诈。 凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈。 凡保险人在缺乏必要偿付能力或未经批准擅自经营业务，并利用拟订保险条款和保险费率的机会，或夸大保险责任范围诱导、欺骗投保人和被保险人的，均属保险人欺诈。保险欺诈一经实施，必然造成危害结果，有必要严加防范。 典型案例： 2020年7月，保险公司进行一件重疾险理赔案件的调查。在调查过程中，调查人员发现，近期该地区急性心肌梗死案件频发，而且就诊医院均为某市人民医院，经案件材料比对，进一步发现所有案件在就诊医院、就诊病区、疾病类别、住院流程等方面存在高度雷同。为进一步扩大排查线索，保险公司立即向当地保险行业协会报案，省保险行业协会立即组织辖内各寿险公司开展联合排查，经排查发现，自2019年来因心肌梗死等心脏类重大疾病申请理赔的案件共计140件，涉及保险公司15家。 通过比对核实上述案件信息发现如下疑点： 1、大量案件就诊医院均为某市人民医院，就诊医生均为李某; 2、大量案件中，被保人电话号码重复、联系地址重复; 3、发现存在医生李某冒充被保险人接听理赔回访电话的情况。该批案件保险欺诈疑点愈发明显。 案件处理： 依据前期排查的关键线索，公安机关经侦部门、地方监管、行业协会、各家保险公司通力配合，再次开展深入调查。经过层层抽丝剥茧，一起团伙保险诈骗案件浮出水面：H市人民医院医生李某，趁职务之便，利用自己科室的病人或者是亲戚朋友伪装成病人住院，在住院期间，虚构病人患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病理赔。2021年被当地人民法院判决诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金。 重疾的发生是一件随机的不可预测的事件，然而本案件中却出现了有规律的、有地域集中的急性心肌梗死情况，不符合常理。 不论投保人、被保险人、受益人的欺诈，还是保险公司业务人员以及代理人的欺诈，其社会危害都是极大的，不仅直接造成保险标的物的经济损失、被保险人的人身伤害，侵害了社会他人的合法权益，而且还损害了社会公共利益，违反了保险基本原则，破坏了保险公平、公正的交易秩序，阻碍了保险制度顺利发展的进程，因而保险界称保险欺诈为“黑色逆流”。 |
