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【案例介绍】 葛先生2023年1月为自己购买一款住院医疗保险，投保时被保险人健康告知无异常，保单正常投保。2024年1月，客户家人报案称客户因心梗住院治疗，申请理赔。经保险公司多方调查发现，投保前被保险人已经有住院记录及冠心病史，不符合保险条款约定的理赔标准，投保时未如实告知的内容足以影响保险公司的核保决定，保险公司根据保险法第十六条及合同条款约定，决定拒付解约。 【案例分析】 本案中，客户葛先生违反了《中华人民共和国保险法》第二章保险合同第一节一般规定中的第十六条，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。综上所述，客户葛先生在明知自己患有冠心病史的前提下，故意不履行如实告知义务，保险公司依法拒付解约合理合法。 【风险提示】 如实告知的“误区”有哪些？ 一、没住过医院，不需要告知：住院并不是判断是否患有疾病，或者疾病是否严重的标准，也不是判断能否承保的条件。 二、病早好了，不需要告知：一些疾病已经治愈，但还可能存在复发或者引发其他疾病的可能性，对保险公司是否接受承保有较大影响，并存在无法获赔的风险。 三、为家人投保，不清楚其健康情况：先要了解被保险人的身体，健康状况，再为家人购买保险，做健康告知。 四、消费者在投保时要对健康状况、财务、年龄、职业、联系方式等信息如实告知，切勿心存侥幸，听信他人误导性宣传隐瞒不进行告知，这样会为日后理赔埋下隐患，不利于保险公司进行售后服务，也可能损害到投被保人的切身权利。 |
