|
2017年6月曹女士于富德生命人寿为其母亲卢女士购买了一份重大疾病保险，2023年12月被保人卢女士前往公司中支柜面办理保单理赔，其表示自己因住院需要报销住院医疗费用。中支理赔人员按照正常流程收取了卢女士的保单、身份证、住院病历等理赔资料。 为保证客户的基本权益，理赔人员仔细核对卢女士提供的相关资料，核对期间病例中“手术时双侧输卵管切除”的描述引起了理赔人员的注意，经过对理赔标准的核定、客户既往病史的调查，未发现客户有既往疾病情况，综合判定符合保险条款中轻症的赔付标准。 疾病“变”轻症，最终，公司按照合同条款约定给付轻症疾病保险2万元，给付住院医疗费用补偿保险金6000元，客户收到赔付金后对理赔人员的专业、负责表示十分认可，同时也感谢公司维护了其的基本权益。 案例评析 1.根据中华人民共和国消费者权益保护法第二章第八条，消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。 2.根据金融消费者的八项基本权利中的知情权提示，金融消费者享有知悉其购买、使用产品或接受服务的真实情况的权利。 本案例中，理赔人员在接待客户理赔申请时，通过专业的素质、负责的态度帮助客户知晓了“轻症”的赔付标准，真正实现了保险的保障作用，从客户只知晓理赔“医疗”到帮助客户实现“医疗”“轻症”双赔付，充分地保护了客户的知情权，维护了客户的基本权益。 案例启示 (一)保险公司 1.保险公司应在保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，应遵循实事求是、公平合理、重约守信的原则。 2.保险公司工作人员在日常接待中要秉承认真、负责、专业的服务态度，帮助客户了解基本权益，做到让客户应知尽知。 (二)消费者 1.为保证消费者、保险公司的合法权益，消费者在投保时应对自身健康状态、疾病史做到如实告知，如投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 2.消费者享有对购买的产品的知情权，在咨询、理赔的过程中，应充分了解保险条款、理赔标准等基本内容，保护自身的权益不受损害。 |
